{"id":2343,"date":"2025-08-01T09:27:31","date_gmt":"2025-08-01T09:27:31","guid":{"rendered":"https:\/\/unternehmensberatung-jarosch.com\/?p=2343"},"modified":"2025-08-02T09:48:13","modified_gmt":"2025-08-02T09:48:13","slug":"3-moeglichkeiten-warum-es-nicht-so-geklappt-hat-wie-geplant","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/unternehmensberatung-jarosch.com\/en\/3-moeglichkeiten-warum-es-nicht-so-geklappt-hat-wie-geplant\/","title":{"rendered":"3 M\u00f6glichkeiten, warum es nicht so geklappt hat wie geplant."},"content":{"rendered":"\t\t
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3 cases causing a failure in a process<\/h2>\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t
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Sie erhalten eine Reklamation.
Ihr Kunde hat an ihrem Ergebnis berechtigt etwas auszusetzen.<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t

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Zu dem, was sie gemacht haben, m\u00f6chte ich zun\u00e4chst ein paar Annahmen voranstellen:
Ich gehe davon aus, dass das Ergebnis zum Kunden nicht zuf\u00e4llig, spontan, rein intuitiv entstanden ist,
sondern planvoll und in einer Art von Auftrag.
Dabei ist v\u00f6llig egal, ob es sich um eine Dienstleistung oder um ein s\u00e4chliches Produkt handelt.
Es ist auch egal, ob das Ergebnis aus einem einmaligen, individuellen Vorgang oder aus einer sich wiederholenden T\u00e4tigkeit hervorgegangen ist.<\/p>\n

In jedem angenommenen Fall waren sie darauf vorbereitet, diesen \u201eAuftrag\u201c auszuf\u00fchren.
Dieser Zustand sollte die Grundlage einer jeden Gesch\u00e4ftst\u00e4tigkeit sein.<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t

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Wenn etwas vorbereitet abl\u00e4uft, dann k\u00f6nnen wir es als einen Prozess oder als Prozedur [1] bezeichnen.<\/p>\n

\u00a0<\/p>\n

[1] Den Unterschied zwischen Prozess und Prozedur m\u00f6chte ich folgenderma\u00dfen beschreiben: Ein Prozess ist ein Ablauf von T\u00e4tigkeiten, bei dem Personen unterschiedlicher Zust\u00e4ndigkeiten zusammenwirken. Bei der Prozedur finden die beschriebenen T\u00e4tigkeiten in 1 Zust\u00e4ndigkeit statt, es gibt daher keine verteilten Rollen und Verantwortlichkeiten.\u00a0 Zwischen mehreren Abteilungen ben\u00f6tigen wir einen Prozess, innerhalb der Abteilung eine Prozedur. Beides beschreibt, wer was wie zu tun hat.<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t

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Diese Anweisung zum Handeln kann sehr starr sein, wenn es z.B. darum geht, dass etwas immer genau so gemacht werden soll, unabh\u00e4ngig von Personen,
Jahreszeit, Wochentag, Tageszeit oder gar dem Ort des Geschehens.<\/p>

Wer <\/i>eine Hochspannungsleitung<\/i> reparieren soll, muss immer eine bestimmte Prozedur abarbeiten, damit die Arbeit ungef\u00e4hrdet ausgef\u00fchrt werden kann.<\/i><\/p>

Die Reklamation zeigt an, dass beim Kunden irgendetwas nicht so angekommen ist oder nicht so funktioniert, wie erwartet.
Gehen wir von einer berechtigten Reklamation aus. Der Kunde fordert nichts ein, was ihm nicht auch zugesagt wurde oder was \u00fcblicherweise Teil der Leistung ist.<\/p>

Wenn sie im Restaurant Essen bestellt haben, k\u00f6nnen sie davon ausgehen, dass sie Messer, Gabel und L\u00f6ffel zum Verzehr erhalten, auch wenn das nicht explizit auf der Speisekarte benannt wurde.<\/i><\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t

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Was ist falsch gelaufen ?<\/b><\/span><\/h3>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t
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An dieser Stelle kann und will ich nicht in eine konkrete Analyse von Auff\u00e4lligkeiten, Fehlern beim Kunden, Problemen beim Lieferanten und deren Ursachen einsteigen.<\/p>\n


Hier sollen drei grunds\u00e4tzliche M\u00f6glichkeiten vorgestellt werden, warum etwas in einem geplanten Ablauf nicht wie geplant funktioniet.<\/p>\n

Als Ablauf der Vorbereitung, der Vorausplanung, nehme ich an, dass wir einen Plan entwickelt haben, was wer wie machen soll. Einen Prozess oder eine Prozedur.<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t

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Wenn jetzt etwas schief gelaufen ist, dann ist die erste M\u00f6glichkeit:<\/p>\n

dass wir den jetzt aufgetretenen Mangel so in unserer Planung nicht ber\u00fccksichtigt <\/b>haben.<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t

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Unbekannter, nicht ber\u00fccksichtigter Fehler<\/strong><\/span><\/h3>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t
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Wir haben nicht \u00fcber diesen Fehlerfall in einer Weise nachgedacht und ihn bei der Planung ber\u00fccksichtigt, dass er nicht auftreten kann.
Nicht unwahrscheinlich ist sogar, dass dieser Mangel beim Kunden uns als Ziel, als Funktion im Betrieb, als g\u00fcltige Anforderung gar nicht klar
war und wir schon aus diesem Grund nicht dar\u00fcber nachgedacht haben, dass das f\u00fcr den Kunden inakzeptabel sein k\u00f6nnte.

Vielleicht wurde \u00fcber diesen Fehlerfall nachgedacht, aber die Entscheidung war, auf Risiko zu gehen, in der Erwartung, dass dieser Fall nicht eintritt.<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t

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Jetzt ist der Nachweis erbracht, dass dieser Fehlerfall relevant ist und auftritt.\u00a0
In einer strukturierten Vorgehensweise der Qualit\u00e4ts-Vorausplanung sollte der Fehlerfall eingeordnet werden: Beschreibt die R\u00fcckmeldung des Kunden
\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 – eine Auswirkung in der Folge in der Anwendung,
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 z.B.\u00a0 Das Produkt hat einfach aufgeh\u00f6rt zu arbeiten<\/i>
\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 – einen Mangel bei der Kernfunktion\u00a0\u00a0
\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 z.B.\u00a0 Das Produkt l\u00e4sst sich nur 1 Min auf Stufe 2 betreiben<\/i>\u00a0\u00a0 oder\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0
\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 – schon ein urs\u00e4chliches Detail,\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 z.B.\u00a0 Das Produkt scheint an einer Stelle viel zu d\u00fcnn zu sein und ist dort gebrochen.<\/i><\/p>\n

Das erlaubt R\u00fcckschl\u00fcsse, wo in der Zielvorgabe und in der Beschreibung der m\u00f6glichen Fehler \/ M\u00e4ngel die L\u00fccke ist.
Vor dort l\u00e4sst sich dann untersuchen, was die m\u00f6gliche Ursache war.
Wenn wir kein konkretes Ziel betrachtet haben mit konkreten Fehlerbildern, dann k\u00f6nnen wir auch unser Produkt u.U. nicht f\u00fcr diesen Fall ausgelegt haben. Diese Schlussfolgerung w\u00fcrde auf ein Problem bei der Gestaltung des Produkts, auf das Design hinweisen.<\/p>\n

Wenn das Design sich als geeignet nachweisen l\u00e4sst, dann sind wir bei der Ausf\u00fchrung im Prozess. Die Merkmale, die unser Produkt zum Kunden bestimmen, sind scheinbar nicht alle so ausgef\u00fchrt worden, wie vom Design vorgegeben. Bei genauerer Betrachtung w\u00e4re das Ergebnis zum Kunden als \u201eNicht in Ordnung\u201c (NIO) zu bewerten. Wir haben also bei der Ausf\u00fchrung etwas falsch gemacht und es nicht bemerkt.<\/p>\n

Da m\u00fcssen wir jetzt mit einer \u00dcberarbeitung unserer Vorausplanung ansetzen.<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t

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Betrachten wir die zweite M\u00f6glichkeit:<\/p>\n

dass wir den jetzt aufgetretenen Mangel kannten, aber in unserer Planung keine ausreichenden Ma\u00dfnahmen <\/b>eingef\u00fchrt haben.<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t

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Known failure, insufficient actions<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t

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Das kann zwei Ursachen haben:<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t

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Zum einen k\u00f6nnten wir uns \u00fcber Ursachen Gedanken gemacht haben, aber mindestens eine wichtige Ursache ist nicht ber\u00fccksichtigt worden.
Genau diese Ursache ist jetzt zum Tragen gekommen und hat zur beobachteten Auswirkung gef\u00fchrt.
Eine Ursache, die wir nicht beachten, wird weder ausreichend vermieden noch ausreichend \u00fcberwacht. Hier fehlen die n\u00f6tigen Ma\u00dfnahmen g\u00e4nzlich.<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t

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Zum anderen k\u00f6nnten alle Ursachen benannt sein, aber die geplanten Ma\u00dfnahmen, um diese Ursache, diesen Prozesseinfluss im notwendigen Toleranzbereich
zu halten, waren nicht angemessen.<\/p>\n

Mir ist bekannt, dass ich nur mit einem scharfen Messer gleich dicke Scheiben ohne Ausrisse schneiden kann. Also ist meine Vermeidungsma\u00dfnahme, dass ich ein scharfes Messer verwende und meine Pr\u00fcfma\u00dfnahme ist, dass ich regelm\u00e4\u00dfig die Sch\u00e4rfe pr\u00fcfe.
Aber ich habe bisher nicht geplant, einen Wetzstahl am Platz zu haben. Und in meiner Pr\u00fcfplanung steht, dass ich das Messer 1x \/ Monat auf seine Sch\u00e4rfe pr\u00fcfe.<\/i><\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t

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Mit dieser Erkenntnis gehen wir in die \u00dcberarbeitung der Vorausplanung.<\/p>\n

Als erg\u00e4nzende Vermeidungsma\u00dfnahme wird ein Wetzstahl erreichbar f\u00fcr jeden Arbeitsplatz beschafft.
Und die Pr\u00fcffrequenz (Entdeckungsma\u00dfnahme) wird von 1\/Monat auf t\u00e4glich erh\u00f6ht.<\/i><\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t

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Die dritte M\u00f6glichkeit<\/b>, die wir in Betracht ziehen sollten, ist:<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t

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Bekannter Fehler, gute Ma\u00dfnahmen,
jemand h\u00e4lt sich nicht dran<\/strong><\/span><\/h3>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t
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Alles war bestens bedacht und geplant, aber es gab Leute, die sich nicht daran gehalten haben.<\/p>\n

Den Wetzstahl kann man zu Hause auch gut gebrauchen. Und die Sch\u00e4rfe pr\u00fcfe ich nur Montags fr\u00fch. Das muss reichen.
<\/i><\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t

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Das Produkt ist nachweislich NIO zum Kunden gegangen.
Die Planung sieht sinnvolle Vermeidungen und sinnvolle, wenn auch anstrengende \u00dcberpr\u00fcfungen vor.<\/p>\n

Trotzdem wurde der aufgetretene Fehler entweder nicht wirksam vermieden oder die Entdeckung hatte so viel Schlupf, dass es den Kunden erreicht hat.
Wenn alles so gemacht wurde, wie geplant, dann sollten wir von der oben diskutierten 2. M\u00f6glichkeit ausgehen.<\/p>\n

Stellen sich L\u00fccken oder Unregelm\u00e4\u00dfigkeiten bei der Ausf\u00fchrung heraus, dann sind wir bei M\u00f6glichkeit 3 richtig.<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t

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Wenn es g\u00fcltige Vorgaben = Regeln f\u00fcr den Prozess gibt, aber deren Einhaltung nicht erfolgt, dann liegt ein F\u00fchrungsproblem<\/strong> <\/span>vor.
Jeder macht, was er will.
Dagegen etwas zu unternehmen ist eine ganz andere Aufgabe, als die Vorausplanung im 1. und 2. Fall. Aber es sind Menschen, die hier arbeiten.
Und bei Menschen passieren solche Abweichungen.<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t

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Was kann bei der M\u00f6glichkeit 3 getan werden?<\/strong><\/p>\n

Wesentlich ist, kontinuierlich an der Einstellung\u00a0 von jeder einzelnen Person zu sich selbst und zu den Regeln zu arbeiten.

– Sinnlose Regeln sollten sinnvoll ge\u00e4ndert werden. Dann halten sich die Menschen auch (eher) daran.
– Sinnvolle Regeln m\u00fcssen \u00fcberwacht werden.<\/p>\n

Niemand h\u00e4lt sich an Geschwindigkeitsbegrenzungen, wenn keiner kontrolliert.\u00a0<\/i><\/p>\n

Das bedeutet auch ein bewusstes Hinschauen.<\/p>\n

Lasse ich Regelverletzungen als Vorgesetzter unbeachtet, dann habe ich die Regel durch mein Verhalten defacto aufgehoben.<\/i><\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t

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Verbesserungen bei Ma\u00dfnahmen:<\/strong><\/p>\n

Neben der F\u00fchrungsaufgabe wurden eine Reihe von Empfehlungen erarbeitet, die menschliches Verhalten im Sinne der Regeln beeinflussen oder den menschlichen Fehler versuchen g\u00e4nzlich auszuschlie\u00dfen.<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t

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Nudging<\/strong><\/span><\/h5>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t
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Mit Nudging sind hilfreiche Hinweise, Anstubser, gemeint,\u00a0 die es unwahrscheinlicher machen, etwas zu vergessen, zu umgehen, anders zu machen.<\/p>\n

Beispiel sind: Eine Temperaturanzeige im direkten Sichtfeld, wenn Temperatur ein zu beachtende Rolle spielt,
eine Sichtblende, die vor Ablenkung sch\u00fctzt,
ein Count-Down-Timer, wenn es auf die richtige Behandlungsdauer ankommt,
Einrichtungen, die die Arbeit angenehmer machen,
Abfolgen durch Wegemarkierung begleiten,
Raumgestaltung und unterbewusste Einfl\u00fcsse (Ger\u00e4usche, Ger\u00fcche, Bilder), um die Arbeitsatmosph\u00e4re zu verbessern.

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Poka Yoke<\/strong><\/span><\/h5>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t
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Wird der Prozess sehr h\u00e4ufig wiederholt, so lohnen sich \u201ePoka Yoke\u201c, Ma\u00dfnahmen, die bestimmte Fehler durch Menschen entweder garn nicht m\u00f6glich machen
oder direkt danach entdecken und korrigieren.<\/p>\n

An diesem Arbeitsplatz gibt es nur diesen einen Typ Schraube, um Verwechslung auszuschlie\u00dfen.
<\/em>Ein N\u00e4herungssensor gibt ein Signal, wenn das Teil nicht am Anschlag in der Vorrichtung anliegt.<\/em><\/p>\n

Im Rahmen der Digitalisierung sind viele Details in einer Ablaufsteuerung abrufbar.<\/p>\n

Dann wird eben dreimal am Tag das Pr\u00fcfergebnis der Sch\u00e4rfepr\u00fcfung abgefragt, vielleicht sogar automatisch gemessen.<\/i><\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t

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Geregelter Prozess<\/strong><\/span><\/h5>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t
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Ein geregelter Prozess ist ein sicherer Prozess.
Wir verlassen uns nicht darauf, dass wir Fehler schon finden werden. Denn die Entdeckung kann den Schaden nur mindern.\u00a0<\/p>\n

Sinnvoller ist an dieser Stelle, auf eine wirksame Vermeidung, also auf die Einhaltung der Prozessvorgaben einschlie\u00dflich der Prozess-Parameter\u00a0 zu achten.<\/p>\n

Idealerweise hilft die Entdeckung dabei, die Prozessvorgaben einzuhalten, indem regelm\u00e4\u00dfig der Zustand der Prozessparameter gemessen wird ( = Entdeckung),
um dann das Messergebnis direkt abzugleichen oder einem Regeler zuzuf\u00fchren.
Der Regler als Vermeidungsma\u00dfnahme kann rechtzeitig korrigierend eingreifen und den Prozess in der gew\u00fcnschten Toleranz halten.<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t

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Fazit :<\/strong><\/span><\/h3>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t
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Ist ein Fehler bekannt geworden, z.B. durch Reklamation vom Kunden, so gibt es 3 m\u00f6gliche Kategorien von Ursachen.<\/p>\n

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    Dieser Fehler wurde als Zielgr\u00f6\u00dfe, Anforderung oder als m\u00f6glicher Fehlerfall gar nicht bedacht.
    Dann kann eine L\u00f6sung sowohl in der Prozessplanung als auch schon im Design liegen.<\/p>\n<\/li>\n

  • Der Fehler ist bekannt, aber nicht wirksam vermieden oder erkannt.
    Die Ma\u00dfnahmen m\u00fcssen erg\u00e4nzt werden, wenn man das Risiko zuk\u00fcnftig mindern will.<\/li>\n
  • Der Fehler ist gut beplant, aber im Alltag nicht nach Plan ber\u00fccksichtigt.
    Hier ist zun\u00e4chst die F\u00fchrung gefragt, die Einhaltung von Regeln einzufordern.
    Bei Fehlern durch Menschen k\u00f6nnen aber durchaus noch Hilfen sinnvoll sein, speziell wenn es h\u00e4ufig wiederholte T\u00e4tigkeiten betrifft.<\/li>\n<\/ul>\n

    Es ist nicht alles nur Schwarz oder Wei\u00df
    Uwe\u00a0 Jarosch<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t

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    Sie erhalten eine Reklamation.\u000bIhr Kunde hat an ihrem Ergebnis berechtigt etwas auszusetzen.
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