Bild: Peter Cartus : Irren ist menschlich
Human errors occur. They do not comply with an obvious systematic. Nevertheless, we need to have organizational rules and methods to make human errors as impossible as possible.
Ein Beitrag von Dr. Uwe-Klaus Jarosch, September 2025
In allen Abläufen / Prozessen, in denen Menschen aktiv beteiligt sind, können auch Fehler durch Menschen passieren.
Die meisten dieser Fehler sind nicht systematisch. Das heißt, dass sie eher zufällig stattfinden.
Trotzdem gibt es Möglichkeiten und Methoden, die solche Fehler seltener, unwahrscheinlicher machen.
Peter Cartus gibt seit Jahren Webinare zu diesem Thema und hat wesentliche Methoden auf seiner Web-Seite zusammengestellt.
Er bietet seine Vor-Ort-Unterstützung an, wenn Firmen solchen Ereignissen mit Fachkenntnis nachgehen wollen.
Anders als bei statistisch signifikanten Störungen, bei denen wir den Einfluss von Prozessstreuung auf die Prozessparameter oder die Prozessergebnisse (Produktmerkmale) systematisch sehen können, sind menschliche Fehler vielfach Einzelereignisse.
Hierbei schauen wir nicht auf systematische Fehler, wie z.B. den häufigen Prüffehler, der durch Müdigkeit des Mitarbeitenden in der Nachtschicht verursacht wurde. Wir schauen eher auf Fälle wie die SOTP-Schrift auf der Straße.
Ursachen menschlicher Fehler
Wenn es Methoden gibt, um menschliche Fehler unwahrscheinlicher zu machen oder sogar ganz zu vermeiden, dann setzt dies voraus, dass es schon eine Art von Systematik, von Regelhaftigkeit gibt.
Menschen verhalten sich.
In einem Unternehmen gibt es vergleichbare Regeln, angefangen bei der Pflicht, sich auf der Treppe am Geländer festzuhalten und rechts zu gehen, über Termintreue-Regeln bis zu Sicherheitsanweisungen zum Arbeitsschutz oder zur IT-Sicherheit.
Kein Aufenthalt unter schwebenden Lasten
Menschen tendieren dazu, Regeln nur dann einzuhalten, wenn sie auch dazu angehalten werden.
Dazu sind zwei Mechanismen wichtig:
Zum einen müssen die Regeln bekannt sein. Das kann durch regelmäßig wiederholte Schulungen erfolgen oder durch Hinweise, wie Schilder oder digitale Warnungen.
Zum anderen müssen Regeln auf ihre Einhaltung überprüft werden. Die Autofahrer halten sich deutlich besser an eine Geschwindigkeitsbegrenzung, wenn eine Radarüberwachung bekannt oder angekündigt ist.
Wenn ein Vorgesetzter eine Regelmissachtung sieht und toleriert, dann ist die Regel außer Kraft gesetzt. Damit besteht ein Teil von Führung auch in der Kenntnis, Beachtung und Durchsetzung von Regeln.
Menschen brechen Regeln.
Dies geschieht in der überwiegenden Zahl der Fälle nicht aus Böswilligkeit oder Unwissen.
Regeln können behindern oder für eine jetzt aufgetretene Situation nicht angemessen erscheinen.
Dann ist es eine unserer menschlichen Fähigkeiten, in der Situation auch Änderungen zu beschließen und auszuführen. Dies kann zugleich eine Regelverletzung sein.
Geht alles gut und stimmt das Ergebnis, so wird niemand schreien.
Passiert aufgrund der Regelverletzung etwas Unerwartetes, sei es, dass die ausführende Person oder Passanten gefährdet oder verletzt werden oder dass das Ergebnis nicht stimmt, so ist das Geschrei groß.
In den meisten Fällen wird sofort nach Schuldigen gesucht.
Die Suche nach Schuldigen anstatt nach den Ursachen einer Regelmissachtung zu suchen ist ein Kulturproblem.
Da das Thema „Fehlerkultur“ zu umfangreich für diese Stelle des Blogs ist, bitte ich um etwas Geduld.
Peter Cartus geht in seinen Methoden gezielt auf systemische Ursachen von menschlichen Einzelfehlern ein.
Auch das Thema Fehlerkultur findet dort seinen Niederschlag.
Hier nur so viel: Weder durch Schulungen noch durch Bestrafung bei Fahrlässigkeit oder geduldeter Abweichung lässt sich das Problem einer Wiederholung beseitigen. Die Frage nach systemischen und kulturellen Ursachen führt meist nicht zu einer sofortigen, schnellen (und billigen) Lösung. Es nimmt Personen in die Pflicht, die am liebsten nicht direkt damit berührt sein wollen.
Aber Not macht erfinderisch. Und Not ist üblicherweise eine vom Management mit verursachte Ursache für „Erfindungen“ = Regel“anpassungen“ – mit den bekannten Sonderereignissen.
Stellt sich heraus, dass eine Regel wirklich nicht passt und daher umgangen wird, so ist eine sinnvolle Maßnahme, die Regel anzupassen.
Je nach Kultur des Unternehmens sind die Mitarbeitenden mehr oder weniger stark motiviert, eine solche Änderung anzustoßen.
Auch hier ist wieder eine Führungsaufgabe zu finden: Vorgesetzte sind angehalten, ihren Mitarbeitenden eine funktionierende Arbeitsumgebung, damit auch funktionsgerechte Regeln zur Verfügung zu stellen.
Fazits:
- Menschliche Fehler, die gelegentlich auftreten und aus einem „Fehlverhalten“ begründet sind, benötigen andere Lösungen als statistisch signifikante, systematische Fehlerbilder.
- Menschen verhalten sich menschlich, d.h. sie versuchen, Situationen zu optimieren. Dabei wird die kreative Anpassung oder Umgehung von Regeln stattfinden, in seltenen Fällen mit unangenehmen Folgen.
- Die Einhaltung gegebener Regeln ist eine wesentliche Führungsaufgabe. Werden Regeln von Vorgesetzten nicht eingehalten oder Abweichungen bewusst akzeptiert, so ist damit die Regel außer Kraft gesetzt.
Nicht passende Regeln benötigen eine Anpassung. - Regeln müssen auf ihre Sinnhaftigkeit geprüft werden. Dies kann Teil der systematischen Ursachenanalyse bei aufgetretenen, menschenverursachten Problemen sein.
- Nach Deming sind ca. 90% aller durch Menschen verursachten Fehler auf systemische Mängel zurückzuführen.
Bleiben sie neugierig.
Uwe Jarosch